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潘健理:網球肘「沒好」的真相


潘健理:網球肘「沒好」的真相

三采文化《攻疼新醫》

一直治卻一直不會好的網球肘,可能是充滿表相的一種疼痛;而表相深處,或許藏著許多你沒聽過的真相。

疼痛的真相,只有一個。但這個「真相」,經常被許多「表相」掩蓋住,讓人無法用直觀覺察出來。而你所理解或被告知的「網球肘」,尤其是那種一直治,卻一直不會好的網球肘,正可能是充滿表相的一種疼痛。在這網球肘表相的深處,或許藏著許多你沒聽過的真相。

捉「筋」,才能見肘!
在探究真相之前,先來了解什麼是真正的網球肘。

是⋯⋯肌腱炎嗎?

嗯,是肌腱沒錯;但,卻沒發炎。

網球肘的正式診斷,叫「肘外髁肌腱病變(lateral epicondylopathy) 」,而非以往所稱的「肘外髁炎(lateral epicondylitis) 」;之所以會更名,主要是近來的研究,推翻了以往認為此處疼痛,是緣於肌腱慢性發炎的說法。

相反的,造成網球肘疼痛的肌腱組織,經切片染色所呈現的,反倒是結締組織累積受損,卻無法完整修補起來的「亂象」。

而從顯微鏡的這頭定神往組織深處搜尋,從左到右、從上到下,看來看去,就是找不到發炎的蹤跡。所以,網球肘疼痛的本質,是手肘共同伸肌腱逐步受損、且修補不足的現象;專業上,我們稱為「肌腱退化(tendinopathy)」,或是「著骨點退化(enthesopathy)」 。

治療關鍵 在於修補
了解網球肘組織受損的本質之後,針對遍體麟傷、期盼進補的肌腱,真正有長期療效、同時具備實證的治療,就集中在以下幾項:
1. 物理治療:超音波、低能量雷射、肌力訓練、伸展拉筋等等。
2. 體外震波:分為聚焦式與幅射式兩種,各擅勝場。
3. 葡萄糖增生注射:利用無害強刺激,誘導組織修補,需要一段療程。
4. 自體血,或富含血小板血漿(PRP)注射:運用生長因子等成分,直接促進肌腱修補,療程較短;至於療效,一般而言,也比較長些。

那⋯⋯那類固醇呢?嗯,類固醇,急性發炎時很好用,但就組織修補、強化的角度來說,恐怕不是我們的選項。

問題來了!如果做了上面這些治療,網球肘都還不會好,或是好沒有完全,那該怎麼辦?這個時刻,可能就是需要好好坐下來,跟你聊聊網球肘「表相」深處,到底還有哪些「真相」的時候了。

真相一:可能是「神經」病?
近來,許多以往被認為是筋骨的問題,都發現了重要的周邊「神經纏套(nerve entrapment)」成分;而以下這篇研究,更顛覆了以往大家都覺得網球肘就只是「肌腱問題」的刻板印象。

2013 年美國手外科期刊發表了一篇研究,一群加州的骨科醫師,收錄了26 位患者,涵蓋了30 個外側疼痛的手肘;這些疼痛歷經保守治療6個月以上無效後,開始陸續接受手肘附近,專業上稱為「後前臂皮神經(posterior antebrachial cutaneous nerve, PAbCN,橈神經的分支) 」的麻醉劑阻斷,確認疼痛有所減輕之後,便給予「皮神經切除手術(denervationsurgery)」 。

術後追蹤平均28 個月,發現居然80% 的患者疼痛均有明顯的改善,令人又震驚又興奮!網球肘沒好背後的真相,真的有神經在作怪!

當然,本篇研究是採取侵入性手術切除的方式處理皮神經疾患;但臨床上若能先以高階筋骨超音波,發現後前臂皮神經的局部病灶,再施以超音波引導下的「解套注射」,應該也會有一定的療效。

真相二:小心,組織有撕裂!
患者是45 歲女性,主訴右肘疼痛已經超過半年,一直被當作是網球肘在治,也曾接受物理治療、震波治療乃至於類固醇注射,但效果都很有限。症狀上,無論是提重物、握拳,甚至是半夜移動手肘都會引起疼痛。

X 光檢查並無明顯問題,但以筋骨超音波檢視,竟發現在手肘外側的伸肌腱著骨點(骨膜)下方,有一個約0.2cm×0.2cm 大小的撕裂傷,且應該是這位女士困擾的主因。

肌腱部分撕裂傷的治療分為兩種:手術治療、注射治療。選擇手術治療,臨床上稱為「肌腱切開術(tenotomy)」,意思是將撕裂處(不易癒合)先做切開刮除的動作,再視情況看要不要縫補起來。

另一種方式則是微侵性的「再生注射治療(regenerative injectiontherapy,RIT)」,利用高階筋骨超音波的精準定位,將自體血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)或高濃度葡萄糖(dextrose prolotherapy),注射在撕裂的肌腱或韌帶組織之內,促進組織再生修補3 。

真相三:卡在隧道 神經求「橈」?
有時,網球肘的痛點,並沒有落在接近肌腱著骨點的地方,而是整隻前臂(或稱小臂,forearm)的外側肌肉,都超級緊而痠;有別於網球肘,是此症連休息狀態都很痠,而非如網球肘般,需要某個動作或是某種用力的方式才會痠痛。

因為經常被當作網球肘在治療,所以此症的療效通常會讓患者有種「沒治到重點」的感覺。而問題的癥結,就出在前臂中一條較深層的神經(橈神經,radial nerve),在穿梭進入狹窄的組織通道中,被周邊緊繃狹隘的筋膜或肌肉給夾住了 。

真相四:深層磨損 關節滯礙
患者:醫師,我覺得我的網球肘跟別人的不太一樣!

我:喔,怎麼不一樣?

患者:我的手肘痛,感覺痛得很深層;雖然網球肘那點按下去還是一樣會痛,但總覺得還有更裡面、從表皮摸不到的地方在不舒服。

沒錯,這位患者對自己的病症,有著超乎常人的敏銳度;當手肘,甚至整個上肢系統因為各種不同內外因素而產生力學上的偏移時,假以時日之後,關節深處,就會跟著產生磨損與發炎等變化。這種關節結構上的轉變,反映在臨床上的表現,就如同剛剛這位患者一般,是較深層的疼痛;更懸疑的是,這種關節的深層問題,經常會伴隨著幾乎與網球肘一模一樣的表相症狀,使得臨床診治過程充滿了挑戰。

這種問題,專業上稱為「肘關節病變(arthropathy)」。追根究柢,除了運用超音波或其他影像診斷,好好地做問題的釐清之外;更重要的,是運用多層次(深層vs. 淺層)的策略,提供患者一個釜底抽薪的解決方案。

真相五:頸神經壓迫 放射制肘
還記得,「痛點,不是重點!」這個觀念嗎? 5 痛在外肘,根源也可能在脖子裡!人體的頸椎神經根共有八對,左右各一,其中有幾對分別掌管雙手外肘的感覺區;當此處受到損傷時,末梢神經就會將訊息藉由周邊神經,再經過所屬的頸神經,往上依次傳遞到大腦去,產生局部的各種感受。

作者簡介|潘健理
攻疼新醫,不是一個人,而是面對疼痛難題所抱持的診治態度。除了消炎、止痛,有愈來愈多對人體友善的診治方式,可以將筋骨系統逐步調回原本健康的平衡狀態,周全式的功能性注射就是其中之一,也是本書的核心理念。※潘醫師的PRP筆記 

*本文摘自三采文化《攻疼新醫:筋骨疼痛專家Dr.Pain帶你找痛源、解痛根、脫離痛海》,未經同意請勿轉載

 

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