黃瑽寧:兒童腸套疊


黃瑽寧:兒童腸套疊

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腸套疊好發的年齡在六個月到三歲,這時期的幼兒大多只會以哭來表達疼痛,對於這個難診斷、變化又大的疾病,究竟該如何正確的進行診斷呢?

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朋友的小孩得到腸套疊,歷經一番折騰之後治療痊癒,回過頭來翻我寫的書,責怪我「怎麼都沒寫到」!是啊,我當初沒有把這個疾病單獨寫成一篇介紹,是為什麼呢?啊,我想到了,因為這個疾病實在太難診斷,變化太大,連醫生都不一定能第一時間弄清楚,更何況是家長呢!(這是藉口嗎?)

話說回來,依據朋友在臉書上對孩子病情的描述,的確是教科書上記載,非常典型的腸套疊症狀:「今天一整天,孩子每隔十五分鐘就會抽痛,大約痛一兩分鐘又好了。」就是這句話,各位讀者把這句描述劃雙紅線,記下來,以後如果孩子肚子痛,記得告訴醫生這個重要的訊息。

所謂的腸套疊,就是當小腸在蠕動的時候,忽然之間,後面的腸子推擠過頭,塞進了前面的腸子裡,變成「大腸包小腸」的樣子,而且卡進去出不來,就造成了典型的腸套疊疾病。各位可以想像若小朋友的兩段腸子捲在一起,每當腸胃道收縮的時候,一定會誤把這顆卡住的結,當做消化不良的「小香腸」,用力往前推呀推,孩子當然會一陣一陣的疼痛了。

這是最典型的狀況,如果每個孩子都會明確的表達肚子痛,而且家長也認真的記錄腹痛的頻率,那麼診斷腸套疊的確不難。問題是很多的腸套疊疾病,並不是這麼簡單的。

還記得我是菜鳥醫生的時候,照顧一位血便的小病人,急診的診斷是急性腸胃炎,懷疑細菌感染,送上來病房住院。急診醫師這麼說,我這個小人物當然也就深信不疑,還跟家長長篇大論,介紹了細菌性腸胃炎的原因與治療計畫云云。幸好當天下午主任來查房,東問問西問問,看了看糞便的形態,立刻安排病人去照超音波,結果是:腸套疊。

除了敬佩主任經驗老道之外,當年的我也反省著,究竟是哪個環節疏忽,會讓醫師一頭栽入腸胃炎的診斷,卻沒想到其他可能呢?

首先,腸胃炎也是會反覆的腹痛,也會嘔吐,也會血絲便,若孩子無法明確表達疼痛的位置,是很可能和腸套疊混淆的。更困難的是,腸套疊也時常發生在腸胃道感染之後,比如說輪狀病毒感染之後。兩件事情證明腸套疊的發生與輪狀病毒有關:第一、曾經有一種「舊款」的輪狀病毒疫苗,小朋友吃下肚之後,竟然會增加腸套疊的機率;第二、自從「新一代」輪狀病毒疫苗普遍接種之後,腸套疊的患者比例是逐年下降,證明有效的疫苗可以減少輪狀病毒感染,也間接的減少了腸套疊的發生。因此,今天可能第一位醫師診斷腸胃炎,明天另一位醫生發現併發腸套疊,家長一定會覺得第一位醫師很兩光,這也是很常發生的事。

另一個診斷困難的原因是,腸套疊好發的年齡是六個月到三歲,平均是兩歲幼兒,因此有很大一部分的小病人,是不會表達「肚子痛」的,整天只會哭哭哭而已。所以,剛才的那段金句,也可以改成:「今天一整天,孩子每隔十五分鐘就會哭哭,大約哭一兩分鐘又好了。」

另外,有些孩子很能忍痛,既不哭,也不鬧,腸套疊都已經兩天了,水腫到出血,造成血便了,都還只是食慾不振而已,沒有其他症狀。因此,莫名其妙的血便,卻沒有合併發燒,頻繁的腹瀉等等典型細菌感染腸胃道的症狀,就要小心可能不是感染,而是腸套疊。

真要講起歷史故事,還有很多困難診斷故事可以分享,比如說國中生的腸套疊(結果是淋巴瘤卡住小腸),還有鬆垮型腸套疊(腸子一下卡住,一下又自己解套鬆開,反反覆覆發生,變成慢性疾病),或是腸套疊在不尋常的位置(超音波掃不到的位置)等等,諸如此類的異類,是時有所聞。

以前在沒有腹部超音波的時代,老醫生都靠一雙「黃金聖手」,摸摸病人的肚子,就可以摸到打結的腸套疊硬塊,然而目前這個絕活已經失傳了,理由很簡單,孩子痛起來鬼哭神嚎,肚子鼓脹如蛙,哪還摸的到什麼「像小香腸般的硬塊」,根本難如登天。以前教科書還教我們把小孩打個麻藥弄睡著,再來仔細的摸,這在醫療進步的台灣,應該是下下策。

說到進步,就是在講超音波儀器的檢查。自從腹部超音波越來越普及,基本上診斷腸套疊就靠這台機器了。然而並不是每位醫師都會使用腹部超音波,而且讓有執照的腸胃科醫師掃描,結果會比較準確,所以家長常常必須苦等安排檢查,有時候甚至會拖上一天。我本身不是腸胃科,但幸好有經過老師指導,只要會開機器,探頭放上肚子,會看腸套疊就可以了,其他的我都不會。

做出正確診斷之後,有些醫院會灌鋇劑通腸,也有些醫院習慣灌空氣通腸,不管使用哪一種方法,灌腸成功的機率都有九成左右,剩下一成需要開刀。腸套疊會復發,機率約10%,而且幾乎都發生在三天內,所以灌腸成功之後,還是要密切觀察三天,確定沒有類似的症狀又發生。

剛才說到超音波檢查,我想未來超音波機器一定會越做越小,小到像聽診器一樣可以隨身攜帶。到那個時候,小病人應該就不需要排隊等待腹部超音波檢查,立刻就可以把探頭放上肚皮,就可以看個清楚。但別忘了,超音波診斷腸套疊的準確率只有八成,還有兩成,還是必須由有經驗的醫師,望聞問切問出來的。

比如說有一天,一對夫妻帶著八個月男嬰,去給我父親看診。家長說孩子經常閉眼做鬼臉,並發出呻吟聲,在別家醫院已經當做嬰兒痙攣治療數天,都沒有好轉。父親聽了家長的描述,詳細詢問之下,孩子應該是肚子痛不會說話,所以才會以閉眼做鬼臉表現。超音波報告顯示正常,父親不死心,再安排第二次,請更有經驗的醫師掃描,果然就找到了腸套疊的病灶。

所以剛才那段金句,應該還可以改成這樣:「今天一整天,孩子每隔十五分鐘就會閉眼睛做鬼臉,大約一兩分鐘又好了。」

*本文轉載自【非常婚禮】,未經授權請勿任意轉載

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小兒感染科 黃瑽寧

台大臨床醫學博士、馬偕兒童醫院小兒感染科主治醫師,育有一兒一女。

有線上課程黃瑽寧的10堂育兒必修課(I)》、《黃瑽寧的10堂育兒必修課(II);著有《發燒免驚!搞懂流感、腸病毒,小兒生病不心慌(含MP3有聲書)》《從現在開始,帶孩子遠離過敏》《唉唷!這些惱人的小麻煩》等,獲選「二〇一四博客來十大華文暢銷作家」,並有臉書粉絲團「黃瑽寧醫師健康講堂」。聽黃瑽寧醫師說,掌握正確育兒觀念,就在親子天下故事有聲書App,前往下載
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