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從報表看健康醫療四大問題


從報表看健康醫療四大問題

Peggy_Marco@Pixabay CC0-Public-Domain

如果細看健保署公布的財報,會發現多數醫院人事成本不增反減,各醫院人事成本占收入的百分比變化,竟然可以從第一名的接近百分之五十,精簡到第二名的只有百分之三十七。人事成本不只是錢的問題,也牽涉到醫護人員延長的工作時間以及逐漸惡劣的勞動條件。

近代西方醫學早在一百五十年前就引入台灣,長期以來醫學界一直是台灣知識菁英投入的領域,也培育出許多對社會有影響力的典範人物。台灣的醫療技術與服務品質不斷發展,已達世界水準,大有機會成為我們最具競爭力的產業之一,甚至可能讓鄰近國家的人只要生了大病就會想到台灣來看病治病。

然而健保開辦二十年後的今天,在國內反對聲浪的阻撓下,台灣的國際醫療仍遠遜於泰國與南韓。大型醫院的門診與急診,天天人滿為患。各級醫療院所對於健保各種政策與給付制度,怨聲載道。年輕醫療人員強烈要求將醫師納入勞基法,醫界更是不斷提出醫療正在崩壞的警告。

賺錢與虧錢醫院,超級比一比

在分析台灣健康醫療的問題之前,就用最新的財務資料來個超級比一比。根據中央健康保險署的資料,二○一四年前五大賺錢與虧錢醫院如下:

2015年前五大賺錢與虧錢醫院一覽表
賺錢醫院 盈虧(億元)
1 林口長庚 27.8
2 中國醫藥大學附設醫院 17.3
3 台大醫院 16.9
4 高雄長庚 12
5 彰化基督教醫院 11.5

賠錢醫院 盈虧(億元)
1 嘉義長庚 -7.71
2 基隆長庚 -1.09
3 壢新醫院 -0.87
4 大林慈濟 -0.56
5 麻豆新樓醫院 -0.5

這份排行榜與前一年度相差無幾,除了盈虧數字不同,二〇一三年最賺錢醫院前五大同樣是林口長庚、台大醫院、中國醫藥大學附設醫院,唯有第四、五名次互相對調,變成彰化基督教醫院居四、高雄長庚居五。

#財報訴說的故事#

如果細看健保署公布的財報,會發現多數醫院人事成本不增反減,各醫院人事成本占收入的百分比變化,竟然可以從第一名的接近百分之五十,精簡到第二名的只有百分之三十七。人事成本不只是錢的問題,也牽涉到醫護人員延長的工作時間以及逐漸惡劣的勞動條件。

從財報中還可看出,許多醫院的醫務收入都少於非醫務收入。若再仔細研究,有些醫院的財報顯示,在醫務的收入與利潤中,有相當大部分來自藥品利潤。健保對於藥品、檢驗、儀器檢查的高給付,不但高於醫師、藥師、護理師、檢驗師等醫療人員的勞務費用,更成為醫院經營者所認定來自經營管理所獲得的利潤。

此外,許多醫院從停車場、美食街所獲得的收入與利潤,遠超過醫療本業。這也導致許多醫院經營者,更加忽視醫療人員的薪資待遇與勞動條件。健保對專業人員的給付過低,找不到足夠的醫療人力;醫院的病人持續增加,醫療人員加班多、工時長、值班頻繁,形成醫護過勞的血汗環境,直到受不了的時刻只好選擇出走。

財務報表中有盈餘醫院大部分集中在都會地區,短絀醫院則多是鄉鎮與郊區的醫院。偏鄉醫院因為服務的民眾數量達不到經濟規模,從購買藥品、醫材與設備,都沒有籌碼和廠商議價,包括人事費用在內的經營成本又比都會地區的醫院來得高,醫療收入卻少得多,長久以往經營無以為繼,只有倒閉一途。最後只剩下都會區的大型醫院欣欣向榮,醫療服務供給的城鄉差距也就愈來愈大。

醫院財報裡還隱藏了一項額外支出,不少醫院戲稱它為「醫療糾紛準備金」。如今醫療糾紛已是醫院無法逃避的「系統性風險」,只要有病人到醫院看診,就有一定的發生機率。有些醫院讓醫師自行投保「醫師責任保險」,有些則是在醫院內部成立自助組織,並且提列相關的賠償準備金,以因應醫療疏失發生時的處理。

一份財務報表反映出台灣健康醫療的四大問題:血汗醫護、健保給付低廉、城鄉差距大、醫療糾紛。這些惱人的問題在醫療體系中不斷坐大,如今已嚴重到不容忽視的地步了。

健康醫療問題一:血汗醫護

不要再過幾年,我們生病可能會找不到醫師看診了。

這句話並非危言聳聽,也不是什麼大新聞,過去已有不少媒體針對這個現象做了專題報導。隨手搜尋即可見到許多相同主題的報導。

雖然醫界不斷的呼籲,媒體也持續追蹤,但是長期以來醫療人力缺乏與過勞的問題,主管機關似乎仍然拿不出解決方案。問題到底有多嚴重?其實就在我寫這段文字的同一天早上,我才在醫院大門遇到一位非常優秀、服務資歷超過十年的外科醫師,他告訴我他已經確定要離開醫學中心與外科戰場,投向其他CP值更高的醫療工作領域。我了解他非常辛苦卻沒有太多回報的工作處境,只能為國家社會又失去了一位培育與投資超過二十年的優異外科人才而嘆息。

*不只四大皆空,而是十大皆空*

二〇一四年國家衛生研究院的團隊曾做過一項研究調查,對象是全台三萬多名主治醫師。調查的結果顯示,就在不遠後的二〇二二年,內、外、婦、兒、急診五大科將欠缺七千四百四十五名醫師,國衛院這項調查還只是「保守推估」而已。

過去大家比較耳熟能詳的是內、外、婦、兒這四個醫院的傳統大科,醫師將愈來愈少。一開始由於出現少子化現象,婦產科與小兒科首當其衝,業務量下降,聰明的醫學系學生開始不選擇這兩科,接下來就是工作吃重、值班多、處理病人生命的內科、外科與急診科。現在醫院缺人的早已不只這些科別,幾乎全國各個醫院的內外婦兒急診,以及重症科、麻醉科的專科醫師,還有護理師、藥師甚至醫檢師都出現長期無法補滿缺額的狀況。這不只是四大皆空,而是十大皆空了。

造成醫療專業與醫學專科嚴重缺人的原因,除了全民健保制度與個別醫院的狀況之外,還有社會變遷的共通因素。

*新世代醫師,不同的人生態度*

第一個重要因素是,許多進入相關專科的新世代醫療人員,人生態度已大不同於上一代的我們。對新世代許多人來說,醫療工作並不等於全部人生,它只是一份工作,不需要也不值得為它奉獻一生的努力。

第二個因素是,在生死攸關的急重症專科中工作實在太忙碌了,勞動條件又差,嚴重影響到專科醫療人員的生活。而且儘管如此忙碌賣命、犧牲了自己的生活,薪資待遇並不見得比其他科的醫師或醫療人員高多少。

一則簡單的數學問題,當一位住院醫師一個晚上要照顧七十個病人,或一位護理師要照護二十個病人,如果每個病人平均至少得花上十分鐘,那麼住院醫師與護理師一個晚上能有多少休息時間?

算出答案了嗎?這問題還沒考慮到夜半突如其來的急診病患需求,以及巡視病房、書寫病歷的時間,更沒有計算《勞基法》規定連續工作四小時得休息半小時的間隔時間。值班的住院醫師或護理師,晚上想要休息是多麼困難的一件事?假如「運氣好」,值完夜班隔天又輪到早班,這名醫師或護理師將有幾個小時無法闔眼?

先前提到的醫療專科全部都要值夜班,值夜班是個嚴重影響個人與家庭作息的苦差事,而且會隨著人的年齡變得愈發辛苦。一般人無法在一直要值夜班的崗位上長期工作,也很難維持到體力漸衰的四、五十歲。因此年輕世代的醫師從一開始進入醫界工作,自然就會盡量避開這些又累又不易作為終身職業的醫療專科。

*忙+夜班+醫糾=逃*

許多年前我還在當住院醫師時,一週值班次數約兩到三班,運氣不好才會通宵不能睡。現在醫院變多,但醫學系學生人數並沒有增加多少,許多醫院都沒有住院醫師,住院醫師全集中在醫學中心,加上醫療專科分科更專業,需要值班的崗位也因醫院擴張大型化而變多。隨著台灣人口老化,病人數量只增不減,專科醫師相對變少,輪到值班的次數更頻繁,每班徹夜無法休息已成常態,當然嚴重影響生活品質。

不只是醫師,所有醫院中的主管都知道,護理師離職與找不到護理人力的最大原因,就是夜班太多,讓家庭生活無法正常運作。在工作與家庭無法兼顧的情況下,護理師往往選擇離職。不只是夜班問題,經常加班、無法準時下班,為了接送小孩或照顧家庭,蠟燭兩頭燒,都導致護理師無法長期、穩定地在醫院工作。

上述醫療專業科別之所以嚴重缺人,還有一個重要原因,它們都是最容易發生醫療糾紛的科別。由於都在處理病人生與死的問題,病人因為病情惡化去世的機率也遠高於不是處理急重症的醫療專科。更何況病人或家屬隨病況起伏而焦慮不安,情緒都處於高度緊繃的狀態,只要病況不如預期,非常容易因為小摩擦或言語上的溝通誤會而產生糾紛。一旦發生醫療糾紛,對醫療人員而言都是很大的打擊。不僅有巨大的精神壓力,還可能成為被告,被迫走入從來沒想過會去的法院。

*系統的問題*

因為這四大因素(人生態度、忙、夜班、醫糾),相關專科的醫療人員很難維持長期的工作,隨著年齡漸增,無法負荷巨大的身心壓力,離開專科甚至離開這個行業就變成許多人的選擇。

當醫師或護理師因為太過忙碌,而開錯藥、打錯針甚至開錯刀,其實不完全是他們個人的錯誤,更深層的原因是系統的問題。美國醫學會期刊(JAMA)曾發表一份研究,當醫護人員連續四周執行繁重值班工作後,其認知與行為表現等同於血液中有百分之零點零五的酒精濃度。換句話說,當你就診看到醫護人員疲憊不堪的神情,別懷疑,他們的專注力就跟喝了酒一樣,會出錯只是遲早的事。

在國衛院的調查中還有一項值得重視的結論,如果不看科別,單看醫師整體人數,其實醫師人力並沒有短缺的問題。也就是說,醫療人力問題「不患寡」而是「患不均」。整體醫師人數沒有減少,看起來好像供給平衡,但實際上是很多醫師選擇不需值班的科別,而醫療過勞總在內、外、婦、兒、急、重、麻這些工作壓力大,以及藥師、護理師與醫檢師這「十大科」裡面。

*重大災難,人力更不堪負荷*

醫療人力不足的情況在平時已經很慘,一旦發生重大災難或事故時,其嚴重性更是立即浮上檯面。以之前的八仙塵爆為例,五百多人遭遇重大劫難,近兩百位年輕人必須住進加護病房,在生死邊緣掙扎。在此之前,各個醫學中心的整形外科因為許多醫師選擇了醫美就已經不足,處理燒傷的專科醫師更是向來就很缺乏。若有住院病人必須手術,或是急診病人要住院,本來就必須等上幾天。

塵爆事件雖然發生在有近十間醫學中心與數十家區域醫院的北北基桃地區,但是突然暴增大量的燒燙傷病人,對於任何醫學中心的燒傷單位甚至整間醫院,都是相當沉重的負擔。即使物資不虞缺乏,人力負荷卻幾乎都在崩潰邊緣。

當時的狀況,不僅內科病房被徵召充作燒傷病房,醫護人員也全靠著一股熱血在強撐。各大醫院各憑本事,把離職的護理師、受過整形外科訓練的醫師,全都召回母院來幫忙。但是熱血只能拚一時,沒辦法撐長久,醫院也無法再增加額外的人力費用,況且在當時的社會氛圍下,各大醫院沒人敢開口求救,也不敢承認自己快無法負荷了。八仙塵爆後的三個月到半年間,若不是犧牲醫護人員的勞動條件,加班、延長工時,第一線醫護人員自發性地返院協助,根本無法「消化」那麼多的患者。原本在各醫院就醫民眾的權益,也因為醫療資源集中在燒傷處理而受到擠壓,民眾住不了院,有狀況也不敢掛急診。

面對前所未有醫療人力缺乏的困境,不可能「以不變應萬變」,也無法「以拖待變」。如果不盡快尋求解決之道,在少子化的浪潮衝擊之下,日後病人就醫將愈來愈困難,從看門診、排檢查到等病床,等待的時間只會變得更長。現階段全台已有九成以上的醫院,無法將衛生主管機關所核給的病床全數開滿。原因無他,沒有足夠的醫師或護理師,甚至兩者都缺。真不敢想像,萬一,只是萬一,數年後若不幸又發生嚴重的大量傷患意外,找不到外科醫師與護理師時,我們該怎麼辦?

健康醫療問題二:健保給付低廉

關於健保,醫界流傳著不少笑話,尤其是各種費用的「比價表格」,不比還不知道,一比讓人看到笑不出來,真是醫界長久以來的痛。


醫療服務價格比較

心臟按摩
價格:10分鐘755點(X0.8點值=604元)
腳底按摩
價格:30分鐘500元

氣管插管
價格:464點(X0.8點值=371.2元)
通馬桶管線
價格:1500元起

門診診察費
價格:228點(X0.8點值=182.4元),急診處暫留床護理費150元╱天,平均一班50元
算命八字
價格:2000元
用途:人生解惑、指點迷津

注射點滴
價格:75點(X0.8點值=60元)
喝一杯星冰樂
價格:135元

註:點值為醫師向健保署申請給付費用之依據,平均值約為一點0.8到0.9元。

*醫療服務價格低廉,超越歐美*

健康醫療的第二個大問題是健保給付太低,上面這張表所突顯的幾項數字,心臟按摩比腳底按摩便宜、藥比糖果便宜、點滴比汽水便宜,讓人覺得匪夷所思。健保給付這麼低,與醫療人員的辛苦付出完全不成正比。讓民眾無感於醫療人力資源的珍貴,當然就更不會珍惜最寶貴的醫療人力。如此低廉的收費還要涵蓋可能的醫療糾紛風險與財務支出,更是踐踏了醫療工作的價值。

根據報載,有位家醫科陳醫師的英國友人告訴她,在英國腸胃炎半夜掛急診會被醫師罵,在台灣半夜掛急診只需要八百多元;在英國星期天永遠別想找到醫師,即便預約也要排隊一個月,但在台灣「腸胃炎掛急診,不到一個小時就可以看到診」,讓英國友人「覺得神奇到不可思議」! 健保作為「台灣之光」真是名不虛傳,台灣醫療的「俗擱大碗」已經讓其他國家「自慚形穢」,完完全全將歐美國家比下去了。

為什麼台灣即使是半夜的急診醫療服務,都還能這麼便宜又高品質呢?因為中央健保局在推出全民健保制度之初,就放棄了以高部分負擔達到醫療分級的政策。只要你有健保身分,即使是半夜,在交通方便的都會區半小時內可以找到一家醫學中心,而且花不到美金三十元,就能在急診掛號看病。如果是平日到醫學中心看門診的話就更便宜了,掛號費也不到美金二十元,想看什麼病就看什麼病。

*民眾要「賺回來」,醫院與醫師要「衝量」*

全民健保強制每個人加入,基本上保費都已經預收,且由於醫療費用的部分負擔非常低,只要是加入全民健保的民眾,無論大病小病都可到醫院看病拿藥,於是很多人很自然地會想把自己交出去的健保費「賺回來」。再加上健保給付是以按件計酬的方式來計算,醫院傾向鼓勵醫師多多「衝量」,病人多健保給付才會多,於是醫師成了「醫療業務員」,不僅沒時間好好向病人解釋病情,手術、檢查也趨於浮濫,這對病人而言絕對不是好事。

醫療服務的需求方不斷想「賺回」所繳的保費,而醫療服務的供應方作得愈多,收入就愈高,所以也不反對這種作法,雙方的心態更加助長了醫療資源被大量耗用與濫用。

儘管如此,健保局不敢也不願調高部分負擔,來限制民眾直接到醫學中心或大醫院就醫,但又擔心醫療資源的耗用,造成健保給付不斷飆高,財務陷入困境,就在無法增加保費又得解決健保財務問題的兩難之下,想出了所謂的「總額給付制度」。把診斷、治療、手術等每一項醫療服務的計算方式,不以實際金額,而是改用點數來計算。只要控制住總金額,就算醫療處置作得再多,僅是點數不斷增加,而每一點的點值不斷下降而已。

就像許多「吃到飽餐廳」一樣,當健保也變成吃到飽的型態時,一定會造成許多浪費。不斷耗用醫療資源,但有總金額限制而只給付點數,於是每一項醫療服務都變得很廉價,結果就會出現上述表格中種種健保給付超低的現象。

*醫師薪水大打折扣*

如果我們意識到醫療資源是稀有的,並且所有人有一天一定會需要,就應該盡量珍惜,而不是以低廉的價格「多多益善」拚命耗用。在這些稀有的資源中,尤其要特別珍惜的是醫療人員,因為他們的養成費時費力,需要社會長期投入許多資源才能得到期待的成果。

以外科醫師為例,從醫學院學生開始,接著歷經實習醫師、住院醫師階段的訓練,一路培養到總醫師至少需要十二年的時間,然後還得參與許多研討會與實際手術,再經過五到十年不斷累積經驗,才能成為一名資深的外科主治醫師。這樣的專科醫師,當然是非常有限又珍貴的社會資源。

但是健保支付標準太低,醫師無法得到該有的診療費用給付,再加上健保點值長年都處於一點只有零點八到零點九元的狀況,更讓醫師本該獲得的薪水全都打了八、九折。此外,健保署為了避免點值貶得太難看,利用「健保醫療費用審查制度」(俗稱「核刪」),在醫療服務結束之後,再來審查醫療院所申報醫療費用給付的案件,來為健保「控制支出」。

光是二〇一二至二〇一四年,全台醫療院所一共被核刪達三百五十四億點的醫療費用,若以一點零點八元計算,等同被刪了兩百八十三點二億元。「核刪」造成了什麼結果?醫師辛苦看病診治病人,但是幾個月之後,來了個通知告訴醫師說,有一筆手術健保署認為不必執行,所以不給付。然而刪除費用的人,根本不了解當時的狀況,醫師的專業自主受到限制,診療時綁手綁腳,尊嚴與救治病人的初心更被破壞殆盡。

*藥價愈砍,藥費支出愈多*

由於醫藥科技進步,不斷會有新的藥品引進,要求健保給付新藥品的壓力很大。但對健保署來說,除了給付新藥品的壓力之外,還要面對健保總額制度的壓力,因此不只醫療服務價格始終偏低,健保署也不斷大砍藥品價格。以常用的降血壓用藥「脈優」來說,健保給付價一顆六點八元;胃潰瘍用藥「善胃得」,健保給付價一顆兩元;抗生素「凱復力」,健保給付價一顆兩元。這些看似低廉的價格在藥界中還算是健保給付偏高者,有些藥品的健保給付價格甚至一顆不到一元。

自二〇〇四年健保署第一次實施藥價調整以來,健保已八次調整藥價,狂砍藥費至少六百億元,這項健保署引以為傲的成就之一,讓台灣擁有幾乎是全世界最低廉的藥價。弔詭的是,健保整體的藥費支出卻是每年愈砍就變得愈多。一九九五健保開辦初期,藥品費用約占整體醫療費用的四分之一,一年約兩百億元;到了二〇一四年,藥品費用仍然占整體醫療費用的四分之一,支出金額卻大幅增加至一千五百億元。換句話說,健保署再怎麼砍藥價、再怎麼努力控管,每一百元的健保支出仍有二十五元花在藥品上。

為什麼會如此呢?因為健保給付的「單顆藥價」雖低,但由於健保制度設計不良,民眾使用藥品也不會增加部分負擔,結果就造成藥品的使用量不減反增,「整體藥費」並沒有減少。

*低廉的藥價,誰受惠?*

過低的藥價會造成不少後遺症,台灣目前藥價只有國際中位價的一半,原廠藥在台灣上市價格平均只有美國上市價格的二成八。健保破壞了藥界的市場行情,不僅讓藥廠不願意進口新藥到台灣,也讓部分國外藥廠受不了健保給付價太低,決定退出台灣市場。試問,如果國外藥廠在台灣賣一顆新藥只有一百元,他憑什麼能在美國賣一顆一千元、在日本賣一顆九百元?其他國家自然也會希望藥廠以「台灣價」來販售,最後的結果就是藥廠將台灣視為拒絕往來戶,台灣民眾當然也就無法取得最新與最有效的藥品而受惠。

這同樣也影響到台灣的製藥產業,國內藥廠在過低的健保藥價之下,根本無法研發新藥、擴充產能。反而是陷入削價競爭,想方設法節省成本,自然難以兼顧藥品品質。

健康醫療問題三:城鄉差距大

醫勞盟理事長、新光醫院急診科醫師張志華曾經在一段影片裡頭說:「桃園以南晚上不要開車去玩,因為晚上沒有神經外科醫師,這是很恐怖的事情。」為什麼會這樣說?晚上開車出門到桃園以南,萬一發生意外出車禍,腦部受傷需要送醫開刀的話,恐怕沒有人能救你。不只因為外科醫生大都集中在桃園以北的醫學中心,還加上狀況發生在夜間,神經外科醫生更是一醫難求。

*偏鄉無醫療?*

張醫師的用詞也許有些誇張,但它道出的正是台灣醫療產業中大家都在逃避、不願面對的問題:醫療資源城鄉差距不斷擴大。

在台灣除了六大都會區,幾乎所有的鄉鎮都缺乏醫療資源。台大醫院竹東分院所在的新竹縣,更是全國醫師人數比率最少的前三名,造成這問題的源頭也正是全民健保。健保開辦二十年以來,鄉鎮的小醫院幾乎倒光光,只剩下都市裡的大醫院,而且還愈開愈多。據統計,到二〇一三年為止,醫學中心家數比健保開辦當年增加了百分之八十,區域醫院家數則增加了百分之四十,而服務較偏遠鄉鎮的地區醫院卻倒掉了超過兩百二十家,將近有百分之三十的小醫院消失不見。

在現行的健保模式下,要有更多人生病,然後看門診、急診、住院,開藥、抽血檢驗、作超音波或內視鏡檢查,或是開刀、作心導管等的「醫療行為」,而且必須作得夠多,才能獲得足夠的健保給付。然而社區小醫院所在的區域通常人口少,病人數量有限,醫療行為也不可能多,經濟規模難以擴展,醫院就沒有能力延攬足夠的醫師長期留在鄉鎮的小醫院行醫,許多醫療服務無法提供,病人自然往鄰近都會區的大醫院跑了。在健保給付制度之下,醫院只有看更多的病人,才能生存下去;生病的人多,醫院才可能有利潤,於是民眾平日的身體健康與否,往往不在醫院所關心的範圍內。

不久前有一篇報導,晚上一名車禍腦出血病患被送到桃園某醫院急救,但由於該院只有一位專任的神經外科醫師,那天晚上並沒有值班,因此醫院無法收治病患,也無多餘病床安置。急診科醫師只得不停地打電話,四處詢問哪一家醫院能收。醫師花了整整兩個小時終於找到能收治的醫院,凌晨才將病患轉到台北的一家醫學中心手術。

*人人都愛「一站到位」的大醫院*

多年來,台灣交通不斷改善、資訊更為流通,原先鄉鎮地區民眾到都會大醫院就醫的限制都解決了。健保開辦之後民眾生病也不必擔心費用過高,當然就會選擇能「一站購足」的大醫院,以免轉診過程中不必要的波折。這也使得鄉鎮地區醫院的營收更少,撐不下去的醫院就關門大吉。鄉鎮地區的醫療資源愈來愈少,與都會區的差距也就不斷擴大。

台灣民眾就醫的方便性與可近性,雖然令人驕傲,但也因為全民健保沒有作好醫療分級,犧牲了偏鄉的醫療機構。情況發展至今,要求民眾回復以往習慣,小病先到小診所看病,再依照疾病症況及嚴重性轉診到大醫院,已經是完全不切實際也不可能的回頭路。

對於地區醫院來說,在健保「重醫療、輕預防保健」,以及「重急性醫療、輕慢性病管理」的給付模式下,健保資源若不重新規劃、分配,鄉鎮地區醫院只會一家接著一家倒閉,城鄉醫療差距擴大到讓人束手無策的地步,最後民眾只要一生病,就到大都會的醫學中心或大型醫院就醫。也由於平日沒有人協助民眾保持健康,讓民眾若生病也只生小病且控制住,導致病人數量只增不減,大醫院將永遠人滿為患。醫療體系的資源如此耗用殆盡,即使是大醫院也會苦不堪言,甚至步上鄉間醫院的後塵。

#健康醫療問題四:醫療糾紛#

「以客為尊」這句在服務業中常聽到的用語,如今在醫療業中也逐漸適用,醫師們更常哀嘆,來看診的病人就是大爺,千萬記得要好好「對待」甚至「服侍」。社會大眾對於醫療業到底算不算定義中的「服務業」,或許還有一些爭論,我個人確認醫師所從事的工作中,有太多部分尚屬人類不了解,也無法控制的生命奧妙,也許醫院的經營是服務業,但是醫師的工作本身,尤其生死攸關、有時間壓力的急重症科別,以及連醫師自己也無法掌控的部分,實在不能稱之為「服務業」,就算與服務業有共通的原則,本質上還是有很大的差異。

無論醫療工作是不是服務業,醫療絕對不是一種「消費行為」,到醫院看病絕對不等於到百貨公司裡去買東西,而醫師護理師藥師,也絕對不等於百貨公司裡的櫃檯人員。話雖如此,但在全民健保開辦之後,醫療的可近性大幅提升,上醫院看病變得非常方便,健保強制納保並且先繳保費的「預付」作法,更逐漸讓民眾產生到醫院看病變成和到百貨公司購物是一樣的觀念。制度設計的缺失讓健保演變至今已完全走樣,民眾心中認定醫療是應有的福利與權利。

醫院裡的暴力便是在這種「消費心態」下所產生,這幾年來陸續發生的辱罵、掌摑護理師,毆打醫師案件,最常見的起因就是:「我的○○等很久了,為什麼醫師還不快來處理?」甚至於為了打點滴或抽血,護理師多打了幾針,護理師、醫檢師就如同服務業遇到「奧客」一般,被不開心的病人或家屬,劈頭就是一頓無理謾罵。

*醫療結果的不完美是必然*

當民眾每個月都預先繳了健保費,很容易認定自己是已經付了錢的消費者。在這種可能不自知的消費心態下,民眾到醫院看診時,更容易認為醫師開刀一定要成功,吃藥一定得見效,若是出了任何差錯,手術沒有達到預期效果甚至出現了併發症,那一定是醫師的疏忽。由於病人與家屬只重視結果,對於醫療過程並不了解,造成在醫療糾紛案件中最常見到的原告理由,就是醫師沒有盡到說明的義務,換句白話一點的說法,就是「醫師都沒有告訴我有這些危險有這些問題啦。」

醫界與民眾對於醫療過程的觀念有很大的不同。對於醫療人員來說,他們依照目前的醫療常規(就是這種疾病、這種診斷、這種狀況,從學校、書上、期刊上的醫療知識加上過去的經驗,認為應該如何處理就怎麼處理),做好該作的事。醫師不是神,只能盡力做好人能做的事,醫療的結果交給上帝。但是民眾常常只看結果,不問過程,無論病況如何,都期望藥物有效手術成功。病人只要是走著進醫院,也一定要能好好走出醫院。由於醫病雙方觀念不同,如果醫療結果不如預期,民眾很容易就會不滿意而產生糾紛。

醫療結果可能會不完美是必然的,但是結果不完美不一定就是醫師的錯。開心手術能保證每次都成功嗎?不可能。無論什麼手術都有一定比率可能會失敗,會失敗的理由也很簡單,因為目前的醫療對於人的疾病還有太多的未知,每一個人的解剖構造與生理反應也不可能完全相同,而且醫療行為是由人來進行,只要是人就會有人的情緒與表現的高低起伏。再偉大的外科醫師開刀,也不會每一次的手術都有同樣精采一百分的表現。開心手術可能有百分之一到百之二會失敗或出現重大併發症,造成病人手術後死亡或昏迷不醒,這就是目前醫療的不確定本身帶有的風險。對任何一個病人來說,都不會希望自己是那個百分之一,但這個風險又的的確確真實存在,就是會發生。

我曾經和國外一所大學醫院的風險長(risk officer)討論過此議題,他告訴我說,他認為任何為病人進行手術或處置的外科醫師,對病人的說明與解釋應該是像這樣才對:

※○○先生,雖然在○○手術中你可能發生併發症的機率很低,但是如果發生在你身上,它就是百分之百,而且有些併發症會嚴重影響你的生活。

你應該仔細考慮在說明書上所列出來的各種風險,以及其他的治療方式,也包括就不要接受這個手術了。

我沒有辦法保證任何事情,我甚至連我自己不要有任何錯誤,我都沒有辦法保證。

我能承諾的是,我一定會盡我所能去做到最好。請問您還有任何問題嗎?※

多年來我協助醫院處理了近千件的醫療糾紛,即使如此,我往往仍無法從中判定醫療糾紛的發生,到底是醫師的技術不佳、人為疏忽,還是真的上帝要把病人帶回去?不僅民眾無從辨別,專家也未必能區分。

當醫療結果不如預期,醫師究竟有沒有錯,可能只有夜深人靜捫心自問才知道。依我過去經驗,會發生醫療糾紛是醫療結果不完美,但是結果不完美絕對不等於醫師就有錯就有「過失」。

*醫療糾紛「經典」案例*

在我處理過的醫療糾紛中有一件令我印象深刻,堪稱是「經典」案例,很可以說明問題的核心。多年前的夏天,有位法律系研究生夜晚因為全身紅疹而到醫院掛急診,負責處理的醫師是位第二年住院醫師,他診斷為麻疹,對研究生說:「你發燒後疹子開始退了,沒有併發肺炎跡象,在醫院待兩個小時觀察,確認無併發症後就可以先回家休息,也不必吃藥。」

研究生的女朋友在一旁陪著病人,她告訴醫師說她覺得病人的狀況怪怪的,要醫師再詳細檢查,是不是待久一點,不能就這樣回去。處理的醫師聽到病人的女朋友這麼說,雖然覺得病人沒問題,但仍然盡責地替研究生做了進一步的知覺檢查。他問病人:「請你用一百減七,然後再減七,再減七,一路減下去,告訴我答案分別是多少?」醫師用這個常用的神經學檢查來看看病人神經方面的功能,年輕病人完全答對沒問題。醫師再細問人、事、時、地、物等,研究生也是應答如流。

雖然研究生的女朋友仍然不滿意,就是認為男友「怪怪的」,但醫師檢查下來既然沒有問題,也只好和病人遵照醫師的建議離開了急診部。

他們回到家之後,因為病人還是一直不舒服,而女朋友也覺得病人的神情怪怪的,所以回家不到兩個鐘頭,病人又去了第二家醫院,再掛一次急診看病。第二家醫院的醫師一開始也看不出什麼問題,只好從抽血、照X光各種檢查「再來一遍」,結果這位研究生病人就在走去抽血室的時候暈倒了。接下來當然是醫護人員的緊急處理,幾經折騰才發現病人的確是麻疹沒錯,但是他罹患了麻疹另一個比較罕見的併發症――腦脊髓炎,大約平均只有千分之一以下的病人會發生。

後來研究生一從第二家醫院出院,立刻就到我們醫院興師問罪,他認為醫師有嚴重疏失誤診了他的病情!

*醫學教科書比不上感情經驗*

其實這是一件沒有誰對誰錯的醫療糾紛。腦炎雖然會影響認知功能,但是病人對於人、事、時、地、物等基本問題仍然能清楚回答。醫師很認真地依照醫學教科書的方式問診,他沒有什麼疏失。但對病人來說他只是一個陌生人,除非是明顯的功能下降或錯誤,否則醫師也無法察覺病人神情與智力的細微異樣。相較之下,研究生女友是根據兩人朝夕相處的觀察來作判斷,無論是男友的內隱情緒還是外顯行為,家人與好友當然都比醫師更能察覺箇中差異。

由於與研究生之間的關係、距離不同,醫師與研究生女友的判斷標準與尺度自然也不一樣。很多時候家人親友看得出的問題醫師卻看不到,這個狀況並不少見,因為醫師是突然介入,而家人能夠連續觀察,後者是現今醫療體系難以完成的,這一點在老人家的長期照護方面尤其重要,也是家庭醫師的價值與意義所在。而專科醫師每次的介入,往往只是橫斷面的處置,醫病相處時間有限,無法深入仔細地診斷出病人的「不對勁」,當然也就種下醫療糾紛的種籽。

健保制度設計失當讓民眾的心態全然轉變,醫療成了一種「消費行為」之後,只要結果與預期的不同且發生傷害,很容易就出現醫療糾紛。由於「醫療結果」不可能次次保證完美,一定存在著部分失敗風險,於是醫師在救人助人的同時,也置身在隨時可能被告、被丟雞蛋、撒冥紙甚至抬棺抗議、上媒體或網路公審,身心遭受折磨的巨大恐懼中。

*嚴峻的的醫病關係*

根據衛生署醫事審議委員會醫事鑑定小組統計,國內醫療糾紛鑑定件數十五年內增加了二點四六倍,從一九九五年的一百九十七件,快速攀升至二〇一〇年的四百八十五件,而這個數字僅僅是冰山一角。醫療糾紛會送至醫事審議委員會,大都已進入訴訟程序,經由法院或檢察機關委託鑑定醫師是否有疏失或可能疏失,但事實上大多數的醫療糾紛案件並不會真的進入訴訟。根據醫改會統計,醫療糾紛刑事案件起訴率只有一成左右,換句話說,醫療糾紛案件數量實際上應該是鑑定件數的十倍。這數字相當驚人,等於在看完這本書的幾小時內,台灣又有一件醫療糾紛正在發生,病患與家屬圍著醫師不斷指責,讓身心俱疲的醫師萌生離開醫院辭職不幹的念頭,台灣的醫療產業又將少掉一名熱血仁醫。這是二〇一〇年的統計數字,每一年激增的數字都未曾停下腳步,醫師們更是苦不堪言。

為什麼台灣的醫病關係會走到如此嚴峻的地步?健保給付制度正是將醫師推入火坑的元兇。就醫太過方便且廉價,導致病人不斷湧向大醫院。內外婦兒急這些專科都在處理病人的生死問題,在病人與家屬因為病況緊急情緒也緊繃的時刻,只要結果不如預期,很容易因為一些小摩擦與溝通誤會產生糾紛。

然而健保給付過低,醫院只好想辦法降低人事成本,醫療人員離開血汗職場,人力日漸缺乏。人力愈不足的地方愈忙,「留下來」的醫護人員負荷大量的工作,醫療品質根本難以維持,最終導致醫療糾紛叢生,醫療人員更沒人敢留下,終於造成五大皆空、十大皆空,急重症的醫療資源嚴重不足,最終病人有病無法住院,急診也只能一直暫留在走廊的嚴重困境必將到來。

*本文摘自商周出版《翻轉醫療》,未經同意請勿轉載

 

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