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喬到一張病床,為什麼這麼難?


喬到一張病床,為什麼這麼難?

康健雜誌

今年流感疫情嚴重,引發全台急診壅塞的問題,為什麼要找到一張病床那麼困難?醫療體系面臨到什麼問題?

流感重症疫情嚴重,全台醫院傳出滿床警報,引發民怨。下次再有流感疫情或重大意外,如何讓每位生病的人找到安心治療的那張床?

流感加上寒流,是壓垮急診的最後一根稻草。

「唉~那幾天幾乎從早到晚都在打電話,連吃飯時間都沒有,」台大醫院急診轉診個案管理師李慧寧回憶兩週前的情景苦笑著說:「你問我這段時間每天比平常多打幾通電話?是多『幾十通』啦!」

急診轉診個案管理師(也稱急診協調員)是衛福部2015年2月開始試辦的一項計劃,由「急診品質暨轉診提升計劃」中的經費補助4家特壅塞的醫院,聘任專職個管師推動院際轉診、改善病人無法分流的困境。也可以說,李慧寧是全台大最光明正大、也最擅長「喬病床」的人。

分析引發這次全台急診壅塞的原因,李慧寧說,今年流感疫情嚴重,中、重度的病人比起往年多,「尤其肺炎變化速度快,可能短時間內肺就全部被感染,」醫師也不敢大意,碰上情況較不穩定的病患,也會傾向先收治住院觀察。再加上恰好碰上幾波寒流,不少慢性病患急性發作,各地病床需求一時遽增。平時就壅塞的醫院要在短時間內找到可調度(下轉)的病床,自然更困難。病人最多的那幾天,台大急診室病床從檢傷區一路排至走廊盡頭、醫護人員穿梭都得側身通行,重症區內一度高達9位病人在等加護病房。

「找到一張床為什麼這麼難?」「調度病床真的不是一件簡單的事,需要一個完整的體系來解決,」 李慧寧想了想這樣說。

問題1 :資訊整合系統「不好用」,未能反映實際收治能量

「大部分醫院在找病床,還是亂槍打鳥,」現有醫院資訊整合系統「不夠好用」,光要找到一張真正可用的空床就得耗費不少心力。

目前,各醫院急診室若想尋找ICU空床,只能使用衛福部所建置的「緊急醫療管理系統」。但從平台上只能看見分科病房空床數,無法得知病床實際使用的狀況。

醫護人員打去聯繫,常發現病床不是剛被佔用,就是已預留給手術後的病人。

平台上也無從得知相關人力或設備能否支援。例如心臟科加護病房不一定有肺炎病人需要的呼吸器,醫護人員還是得親自打電話向對方詢問。台大醫院急診部主治醫師顏瑞昇談到此次病床數爭議也提到:「有些醫院的床一看就知道是空的,因為它平時佔床率不到一半,醫院勢必縮減人力。」

「打電話給有(空床)的說沒床,反而沒床的醫院找到床,」 李慧寧說,到最後各醫院還是習慣先打電話向鄰近或熟悉的醫院詢問。

至於一般病房,則沒有任何相關的資訊交流平台,只能主動到各醫院網站上查看,但也不是每家醫院都會提供相關資訊。

而且,這些工作繁瑣,很難要醫護一直分神聯繫追蹤,問了幾家沒床也只能作罷。

問題2:院際間的溝通、合作經驗太少

但大部分醫院平時交流有限,要在特殊時期立即相互支援也不容易。因為「轉院」不是把病人送出去了事,而是兩個醫療團隊救治責任的接力。

李慧寧說,醫學中心其實也不敢輕率將病人轉出院,畢竟後續要是出狀況,還是得送回來處置。因此,醫療團隊評估適合轉院的病人,通常是疾病較單純或生命徵象穩定的病患。

病家答應轉院後,李慧寧就會開始尋找願意接手的醫院。為了確保病人獲得完善的照顧,過去也是護理師的她還會親自到床邊觀察病人的狀況,確認病歷與治療紀錄是否完整,再與下轉醫院的窗口交班。

「就算找到床,也得確定對方是否有能力收,」遇到較嚴重、複雜的病人,若下轉醫院病房資源少、或沒收過類似病患,她也不放心把病人轉過去。例如病人生命徵象不穩定,需人力隨時監測、即時給升壓藥、急救措施等,就得找到資源、經驗較充足的加護病房。但像是單純糖尿病酮酸中毒的病人,地區醫院的加護病房幾乎就都有能力收治。

有時候,則是醫學中心評估可轉,下轉醫院或值班醫師不敢收。

「人家會預設醫學中心的病人較難治,要是無法處理、出事了,誰來負責?」李慧寧說,此次流感期間,她曾問到一家地區醫院還有加護病床,但對方一度猶豫是否接收。因為幾天前才接到一位從其他醫院轉來的肺炎病人,後來病情惡化,需靠ECMO急救。收治團隊雖然後來順利找到願意收的醫學中心,但也擔心下次再有這類病人,是否能適時獲得支援。

所幸去年開始,雙方曾合作轉診幾次,累積了一些信任感,台大也承諾病人若有狀況一定優先收治,最後才終於成功幫病人「喬」到了安身之處。

(衛福部現有醫院資訊整合系統資訊不足,使醫院在特殊時間更難以靈活調度病床。攝影:馬景平)

問題3:中央未能及時應變、介入協調

當醫療體系之間還無法自行形成相互支援的體系,就得仰賴主管機關介入協調。

流感疫情進入高峰期時,不少醫師曾透過網路、私人管道向衛福部表達缺床位的疑慮。但3月1日衛福部卻對外表示還有千餘空床,引發基層大反彈。

「衛福部這次的反應確實是慢了一點,」台大醫院急診部醫師、急診醫學會秘書長顏瑞昇婉轉地說。3月3日7位急診醫師大陣仗拜會衛福部長,顏瑞昇正是其中一員。

「各醫院平時處於競爭關係,急診又是醫院眾多問題的一小塊,不太可能期待管理階層出面協調,」顏瑞昇說。當晚,急診醫學會成員擔心壅塞愈來愈嚴重,在內部群組七嘴八舌,提出各種救急方案,決定親自找衛福部共商解決之道。

「政府最該做什麼?我也不太知道,但八仙塵爆就是滿成功的經驗,」李慧寧說:「病床努力去調,一定還是會有。八仙那次,應變就很快,衛福部每天固定跟醫院開會,直接指示把病人送到哪間醫院,各醫院也願意儘量空出病房協助,」李慧寧認為,醫療資源的妥善分配,是八仙最後死傷人數比預期少的重要因素。

這次流感,台大院方為了解決待床過多的壓力,副院長親自協調各科延後較不急迫的手術,將病房優先留給急診收治的病人。兩天內,ICU待床病人就全部收住院。但平時,台大收床權由各科決定,住院病人中只有約兩成是從急診收治上去。

問題4:民眾對整個醫療體系不信任

「八仙塵爆時家屬也很願意配合指示,所以你看也有人從北部轉到南部的醫院,」李慧寧談到病人態度時,有些感慨。

過去一年來,李慧寧每天成功轉出的病人只有約3~4人,與台大動輒100多人的待床數相比,實在「杯水車薪」。原因還是老問題,大多數民眾信任醫學中心,寧可在走廊等床也不願轉院。但不管是這次流感還是承平時期,其實七、八成病人的狀況,都不一定非得在台大才能治療。

近日立院考慮修改醫療法,讓醫院能強制病人配合轉院,李慧寧認為這不失為一個方法,但還是得有配套措施。

例如,衛福部如何提供民眾充足的轉院指南?「如果只是跟病人說沒床了,叫他們自己想辦法,可能民眾也會慌亂不知該轉去哪裡。」

「醫療體系當然也需要更努力減少病人的疑慮,但病人也應該有些改變。」李慧寧也坦言,目前大部分醫院人力不足,沒時間與病家充分溝通或推動轉院工作。

但醫院間的默契得從實際的合作經驗中產生。「我也是因為送了一些比較難的病人去,才發現原來對方有信心處理;或有些醫院較保守,不敢隨便接病人,嘗試幾次後,也開始願意承擔更多病人。」

「不過,我也在想,病人是不是也願意敞開心,相信在其他醫院也有願意用心的好醫師?如果無法開啟信任,這個問題恐怕永遠無解。」

雖然病人是「被」往外喬,但轉院後實際得到的照顧,其實不見得比動用關係住進大醫院的病人差。

奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金就曾在臉書上提醒,「靠關係」硬收住院的病人,因打亂病房原本節奏、造成醫護無形壓力,最後反而獲得較差的治療結果。

「病人其實就是盼望有好的治療結果,」除了謹慎與下轉窗口交班、保證病人後續有問題一定優先收治,李慧寧還會替病人預先設想後續的治療需求,若病人日後可能得進行手術,會優先建議病人轉到外科資源較豐富的醫院。

(李慧寧:完整的轉院過程,醫護人員需充分了解病人狀況,與下轉醫院清楚交班,減少病家疑慮。攝影:馬景平)

「只要把每一次轉診做好,讓病人漸漸拋開大醫院迷思,這些病人就會變成一顆種子,把經驗傳遞給更多的人,」 去年,李慧寧在受訪時就曾這樣說。

她希望透過給病人好的轉診經驗,教育民眾,慢慢改變病患的心態,從下而上突破急診壅塞的困境。

當然,這個任務,不是單靠幾個人就可達成,這需要整個社會一同來承擔。 

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