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黃瑽寧:醫病關係好,遠離過度診斷


黃瑽寧:醫病關係好,遠離過度診斷

薛慧瑩

現今國內外都有兒童疾病過度診斷的現象,雖不等於誤診,卻可能帶來額外傷害,如何避免「過度診斷」?醫病兩端的相互信任,是最基礎也最重要的關鍵。

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朋友的小孩剛出生,被自費超音波發現腎臟有輕微的水腎,結果從此每一個月都被叫去回診追蹤,搞了兩年,也沒發生什麼事。另一個嬰兒因為黃疸將近兩個月,什麼檢查都做了,顯然只是母乳性黃疸,卻幾乎有一半時間都在醫院住院照光治療,害媽媽月子也不能好好休息,整天疲於奔命。還有小病人罹患了一次泌尿道感染,治療痊癒之後,每個月也被要求回診驗尿,只要稍有白血球升高,就被強迫吃抗生素。

「過度診斷」的世代

上述的例子,都是發生在醫療發達的二十一世紀,不只是在台灣,很多先進國家都有類似的問題。也就是說,隨著醫療的進步,我們可能有點矯枉過正,步入所謂「過度診斷」的世代。最新一期的《兒科學》國際期刊,剛好有一篇以〈過度診斷造成兒童傷害〉為標題的文章,詳細討論了現今兒童醫療過熱的現象。

過度診斷並不等於「誤診」,而是說這個疾病診斷,確實是存在著,但過度醫療的結果,沒有讓病人得到額外的好處,也就是瞎忙了一場的意思。瞎忙一場不只是讓人疲於奔命,還可能造成額外的傷害,比如說抽血、住院、打點滴等處置,對大人而言也許是小菜一碟,但對於兒童幼小的心靈而言,基本上都算是巨大的恐懼根源。

我有一位朋友,帶著孩子去醫院看感冒,孩子沒有發燒,精神、活動力佳。但在胸部X光檢查之下,氣管中看到大量的痰陰影,感覺好像快要變成肺炎了,於是醫生很謹慎的讓孩子住了院,做一系列的檢查,打上點滴給與抗生素,並且每日呼吸治療與抽鼻涕。住了五天院回家,從頭到尾孩子都沒有發燒,但回家還是帶了口服藥物。

益處少,痛苦卻伴隨而來

像這樣預防性的醫療行為,說老實話,也不能說是完全錯誤,畢竟醫生膽子比較小、家長比較緊張,也算是以防萬一嘛!但是在這個過程當中,給予孩子的益處只有非常非常少,卻有很多很多的痛苦伴隨而來。

第一個痛苦是生理性的折磨,這我想家長都深有同感,不需要我做解釋了。抽血會痛、打針會痛、抽鼻涕會痛、吃藥會吐,將這些痛苦加諸在孩子身上,對疾病的預後卻沒有太大的幫助,其實是不符合醫學倫理的。

第二個痛苦則是心理上的傷害。有一個新穎的醫學名詞,叫做「脆弱兒童症候群」(Vulnerable child syndrome),描述的是一些孩子可能小時候生過一場病,或被診斷某種疾病之後,從此被家長灌輸「你身體很不好」的意念,並且限制他某些活動,造成孩子自我形象的損害。比如說,有些小孩因為做了過敏原檢測,發現有些許過敏體質,卻從此被父母禁止吃雞蛋、喝牛奶、吃水果,搞的吃飯時候限制一大堆。還有人曾經被醫生診斷有功能性心雜音,明明檢查無礙(什麼輕度二尖瓣脫垂,在兒童根本是假診斷),卻從此被限制運動,不准上體育課。更別說那曾經氣喘發作過的兒童,大熱天還被規定要戴口罩、穿外套,搞的孩子在學校被嘲笑,交不到朋友。真的有如此的統計資料:受「脆弱兒童症候群」影響的小孩,在學校被霸凌的機率,的確高於一般孩子。雖然這並不是他的錯,但家長的態度可能使孩子暴露在不需要的危機之中。

第三個痛苦,當然就是「荷包很痛」。舉例來說,過度的診斷「生長激素缺乏症」,卻又不符合健保給付標準,於是乎大把大把的銀子,自費灑在生長激素的藥品中,然而這些金錢,卻大部分是投入無效的醫療。當然反覆的回診、住院、請假,也會影響到父母的工資,或是學校的學費,這也是另一個經濟的考量。

無效醫療擠壓健保支出

最糟糕的是,這些過度診斷與無效醫療,嚴重擠壓了健保的支出,所以健保局每年喊窮,卻無力挽回,這是間接的原因之一。根據美國的統計,約有二一%~四七%的醫療支出,都是消耗在不需要的醫療行為當中;在台灣恐怕數字也差不多,這負擔不可謂不大,值得我們警惕。

在上述那篇《兒科學》的期刊文章中,列舉了四項過度診斷現象的原因,用簡單的白話文翻譯,分別為:醫生怕出錯、醫院要賺錢、藥廠要業績以及家長太擔心。

這四個理由實在說得太露骨,卻也點出了問題的癥結。醫生被告怕了,出於無奈之下,把疾病看得嚴重一些,似乎也怪不了他們。財團醫院與藥廠是以利益為導向,雖然大部分都還是秉持著良心事業在做,但是在政策的宣導上,難免會稍微偏向傳達「不怕一萬,只怕萬一」的危機感,自然而然就會造成家長的恐慌。最後能夠抒解家長壓力的關鍵,又回到醫生身上,一人分飾兩角,現代醫生還真是不好當,左右為難,而且有苦難言。

期刊文章中,洋洋灑灑列了十五項兒童常被過度診斷的疾病。在我過去的專欄與網路文章中,很多項疾病都已經被寫成文章討論,比如說注意力不足過動症、食物過敏症、新生兒黃疸症、泌尿道感染、膀胱輸尿管逆流等。如果各位讀者有興趣,可以上網搜尋,或者在我的幾本著作中都可以找到。再次強調,並不是說這些疾病都不存在,或者是不需要治療,而是所有被診斷有生病的孩子一大籮筐,但是其中真正必須接受處置的孩子,只有大約一半,剩下都只是在增加父母不必要的恐慌,以及孩子所承受的壓力。

建立良好一對一醫病關係

我想,要把降低「過度診斷」的責任加諸在父母身上,是既不公平,也不可行。畢竟醫師端與家長端,對兒童健康的知識而言,有明顯的、也不太可能被消弭的資訊不對等。

但如果家長能對自己所信賴的醫生,給予百分之百的支持與鼓勵,使醫生免於醫療糾紛的恐懼,那麼至少在一對一的醫病關係上,能夠減少防禦性醫療,免去一些不必要的診斷與治療。

聖經上有句話:字句(律法)叫人死,聖靈卻是叫人活。你永遠無法藉由健保規範或法律條文,讓醫療品質變好,因為不管怎麼圍堵,永遠有無法預期的漏洞存在。真正讓民眾得到良好的醫療,是那些仍擁有良善之心的醫護人員,他們不管法律有沒有規範,永遠是秉持著良心做事。而這些良心善行,根本不可能被數字所量化,只有在安息的那日,上帝才會知道。

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小兒感染科 黃瑽寧

台大臨床醫學博士、馬偕兒童醫院小兒感染科主治醫師,育有一兒一女。

有線上課程黃瑽寧的10堂育兒必修課(I)》、《黃瑽寧的10堂育兒必修課(II);著有《發燒免驚!搞懂流感、腸病毒,小兒生病不心慌(含MP3有聲書)》《從現在開始,帶孩子遠離過敏》《唉唷!這些惱人的小麻煩》等,獲選「二〇一四博客來十大華文暢銷作家」,並有臉書粉絲團「黃瑽寧醫師健康講堂」。聽黃瑽寧醫師說,掌握正確育兒觀念,就在親子天下故事有聲書App,前往下載
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