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認識小兒棘手疾病:川崎症


認識小兒棘手疾病:川崎症

插畫|薛慧瑩

五歲以下幼童持續發燒五天以上、且伴隨其他病徵,就要懷疑可能是川崎症,把握「黃金治療期」,是對抗川崎症最好的方法。

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(編按:2017.8)媒體報導:高燒5日隨時燒壞心 豆漿豆腐食得多易患川崎症,令家長擔心,豆漿不能喝、豆腐不能吃?孩子很愛吃真的會增加川崎症的發生率嗎?

2016年在《營養學研究》雜誌(Nutrition Research),的確有一篇美國華盛頓大學的研究,找了大約200位川崎症患者,去回溯訪查媽媽與孩子的飲食習慣,發現兒童飲食中的豆類食品吃得越多,川崎症發生的機率越高。因為亞洲人本來就吃的豆類食品多,所以篩選其中51位亞洲小孩進一步分析,豆製品食物仍然與川崎症發生率成正相關。研究者認為,豆製品中的金雀異黃酮(genistein)成份,搭配亞洲人的基因體質,可能會在某個時間點混亂免疫反應,進而造成川崎症的發生。

但是川崎症畢竟是極少數的病症,而且華人食物完全避開豆製品基本上也不可能執行,所以或許折衷的辦法是,不要天天喝豆漿、天天吃豆腐,但完全禁止是因噎廢食,畢竟豆製品對健康的好處比川崎症這個不常見、且可治癒、少復發的疾病相比,還是利大於弊。

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朋友的小孩剛滿兩歲,最近已經連續高燒四天了。夫妻倆都是高知識分子,自己上網根據症狀查資料,認識了一個叫做「川崎症」的疾病。於是他們把孩子的皮膚、眼睛、手臂的症狀一一照下來,傳到我的手機,直截了當的提問:「會不會是川崎症啊?」

看起來真的很像,我請他們行李打包打包,準備來住院了。雖然已經高燒四天,但孩子的精神、活動力都還不錯,食欲也不差,所以我決定等待一天。到了第五天,已經符合川崎症「發燒五天」的定義,但因為孩子身上的疹子正慢慢消退,眼睛也漸漸不紅,精神活力還是很好,於是我又等了一天。第六天,孩子退燒,我安排心臟超音波檢查,又多觀察了兩天,證實冠狀動脈沒有問題,才讓朋友安心出院回家。後來在我門診持續追蹤了幾個月,心臟都沒問題,孩子正式宣告「畢業」。

住院的時候,朋友問我,為什麼她的孩子不需要用藥?因為查看網路上面的文章,都把這個疾病寫得很可怕:心臟血管會發炎、阻塞;要打免疫球蛋白;要吃阿斯匹靈(aspirin),長期服藥;還有可能會致命。而且得這個病,還可以申請重大傷病卡,應該是很嚴重才對,怎麼我看起來一派輕鬆的樣子,而且除了退燒藥,什麼藥都沒給呢?

把握黃金治療期

我告訴她:「是啊,川崎症是很嚴重沒錯,後遺症也很可怕,但這個疾病最令人擔憂的應該是『未即時診斷出來,錯過黃金治療期』這件事。今天你也知道孩子是川崎症,我也告訴你的確是川崎症,那麼我們就不可能會『錯過黃金治療期』,也就是發病超過十天這個治療期限。至於需不需要用藥?什麼時候用藥?在第五天到第十天間,有非常寬的模糊地帶,讓醫師選擇適當的介入程度。」

上面所寫的這段文字,是送給已經知道什麼是川崎症的家長們看的。如果您到現在還不知道什麼是川崎症,那麼可能要先從我接下來的敘述看起。

川崎症好發於六個月到五歲之間的幼童,發生率雖然不高,但在黃種人身上特別多,常見於日本、韓國、台灣等國家。此疾病的症狀有下列幾個特徵:

1 持續發高燒並超過五天(必要條件)。

2 手腳指尖周圍泛紅浮腫,一兩週後會脫皮脫屑。

3 不同型態的皮疹,廣泛分布於四肢和軀幹。

4 兩眼結膜充血,但是沒有分泌物。

5 嘴脣乾裂、泛紅。

6 急性頸部淋巴結腫大,單側或雙側。

7 台灣的兒童還會有一個特徵,就是之前接種卡介苗的疤痕會突然泛紅。

除了發燒是必要的條件之外,其他六項症狀如果統統都出現,小兒科醫師還診斷不出來,那還真的有點說不過去。不過現實生活中,大部分的病童,能符合其中三項指標,就已經很不錯了;也就是一些症狀看起來有點像,又有點不像,這才是川崎症診斷困難的地方。

不過生在台灣的孩子還算是幸運,因為相較於白人,川崎症的發生率高,大部分的醫師都曾經診治過,因此對此疾病的經驗相對比較充足。反而在白人世界,因為醫生沒有經驗,常常搞了十幾天都還未診斷出此病症,導致蹉跎了黃金治療期,時有所聞。

川崎症病因,仍懸而未決

不管怎麼說,看到醫生猜來猜去的,就代表了一件事:沒有任何抽血的檢驗,可以明確的診斷川崎症。不瞞您說,甚至造成川崎症的病因,在全世界的醫界而言,也是懸而未決。而所謂的「黃金治療」,也只不過是瞎貓碰上死耗子,剛好矇到不錯的治療方式,再慢慢根據使用經驗調整,所訂下的規則。

目前醫界對於川崎症的認識,大致勾勒出一個可能的途徑:也就是因著「某種不知名的感染」,剛好碰上了「黃種人特有的不知名基因體質」,迸出不對盤的火花,引發免疫系統過度反應,傷害了身體的中小型血管所引發的症狀。什麼時候這些「不知名」的感染與基因,會變成「知名」呢?我想十年內應該會有答案,但目前還是一盒散亂的拼圖,看不出事實的原貌。

剛才提到川崎症發作時,免疫系統會攻擊中小型血管,其中最重要的一條,就是供應我們心臟血流的「冠狀動脈」。在三十年前,醫生還不知道可以使用免疫球蛋白治療川崎症,那時候有將近五分之一的孩子生病之後,冠狀動脈會因為發炎而遭破壞,形成所謂的「冠狀動脈瘤」,導致嚴重的後遺症,甚至死亡。不過如今我們知道免疫球蛋白可以治療川崎症之後,這個後遺症的數字驟降至五%以下,如果是在五到十天這段黃金治療期間投藥的話,併發症還可以更低到一%左右。

正如我這裡所強調的,很多文章不斷強調「黃金治療期」,其實概念很簡單,就是在提醒醫生:趁冠狀動脈還沒被破壞之前,趕快用藥就沒事了。至於哪一天冠狀動脈會被破壞?雖然大部分病童,發燒超過十天,長出冠狀動脈瘤的機率比較高,但在十天之內就不一定,要看每個人的狀況。

我上述提到朋友的孩子:精神抖擻、食欲正常、六天後自己退燒,甚至連藥都還不需使用,自己就痊癒了;這樣的例子雖然可遇不可求,但也不算罕見。反之,也有病童才發燒第四天,所有症狀就都跑出來,血管發炎得厲害,甚至快要心臟衰竭,這時也等不及第五天,必須趕快用藥把免疫反應壓制下來,常常用一次不夠,還必須使用第二次。

您可能會說何必這麼省呢?看起來像川崎症,管他三七二十一,免疫球蛋白打下去就對了,有病治病,沒病強身,是這樣子嗎?如果是這樣,那這個疾病也就不需要醫生,從網路上自我診斷就可以了。治療川崎症使用的是高劑量免疫球蛋白,打下去之後,所有的免疫反應都暫時停機、冷靜、不再吵吵鬧鬧,這是好事。壞事呢?原本該有的免疫反應也被抑制掉,抵抗力變差,容易感染,而且有些疫苗還得延後施打。更不用說,免疫球蛋白是全台灣的捐血者的血清萃取出來的抗體,跟輸血其實是一樣的道理,所以引發過敏、感染等等問題,雖然機率不高,但碰到了一樣是倒楣透頂。

別加碼要求不必要的治療

川崎症的另一個治療藥物,是阿斯匹靈。看到這個藥,就可以想見當年還沒有免疫球蛋白的時代,醫生是如何病急亂投藥,把阿斯匹靈這個兒童不常使用的藥物也推上火線。隨著時代演進,阿斯匹靈在川崎症的角色,也已經被質疑。目前至少已經知道,在急性期使用阿斯匹靈恐怕沒什麼幫助,但之後如果產生冠狀動脈瘤,為了避免心血管栓塞,阿斯匹靈還是得長期使用。

醫學就是這麼一門藝術,隨著知識的演進,沒有標準答案,也不會永遠停留在同樣的治療方法。提醒再提醒,在這個世代藉由網路媒體,讓家長接觸與認識川崎症這個歷史上嚴重的疾病,肯定是必要的。但隨著一知半解之後的恐慌、焦慮,或者自己加碼要求不必要的治療,恐怕也是天秤的另一端,需要平衡的部分。而後者,就是我今天寫這篇文章的原因。

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小兒感染科 黃瑽寧

台大臨床醫學博士、馬偕兒童醫院小兒感染科主治醫師,育有一兒一女。

有線上課程黃瑽寧的10堂育兒必修課(I)》、《黃瑽寧的10堂育兒必修課(II);著有《發燒免驚!搞懂流感、腸病毒,小兒生病不心慌(含MP3有聲書)》《從現在開始,帶孩子遠離過敏》《唉唷!這些惱人的小麻煩》等,獲選「二〇一四博客來十大華文暢銷作家」,並有臉書粉絲團「黃瑽寧醫師健康講堂」。聽黃瑽寧醫師說,掌握正確育兒觀念,就在親子天下故事有聲書App,前往下載
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